No. 서비스 연계 의뢰서
대상자명		성별			생년월일
주 소					연 락 처
보장구분	□기초생활보장 (1종 ․ 2종) □차상위의료특례 (1종 ․ 2종) □한부모 □영유아( ) □건강보험 (월납부액 원) □기타( )
장애/요양등급
서비스 요청자					c't와의 관계
클라이언트 상 태
서 비 스 이용이력
의뢰기관				의뢰서비스
의뢰사유
의뢰일시	년 월 일			기 관 명		(관인)
전화번호				담 당 자		(서명)

의뢰결과 회신
※ 7일 안에 회신 바랍니다.
회신일시		회신기관	(관인)
전화번호	(FAX)	담 당 자	(서명)

평 택 서 부 노 인 복 지 관